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年齢
性別 —以下から選択してください—男性女性その他
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職業
出身地
精神科、心療内科の受診歴 過去にあるが今はないないある *現在受診中の方は、こちらでのカウンセリングはお受けできません(利用規約)
・受診していた病院名、受診期間 (1) 年 月~ 年 月 (2) 年 月~ 年 月 (3) 年 月~ 年 月
家族構成 今の生活について —以下から選択してください—家族と同居一人暮らしルームシェア等
元々暮らしていた家族について 父母父方祖父父方祖母母方祖父母方祖母兄姉弟妹その他
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